אני מצהיר/ה בזאת , כי: 

.1 ידוע לי, כי הצהרתי שלהלן מתייחסת לטבילה באמבטיית קרח במכון ” קוטב ישראל ” (להלן: “המכון”), בהתאם
להוראות הבטיחות ולהנחיות הצוות המקצועי והמדריכים במקום (להלן: “הפעילות”).

.2 הנני כשיר/ ה לקבל החלטות ולדאוג לענייני מבחינה משפטית, נפשית וקוגני טיבית , והנני מעל גיל 18 (אינני קטין/ ה ו/או חסוי/ה).

.3 הנני במצב בריאותי תקין ומתאים לפעילות הנ”ל, אינני סובל/ת ממחלה או ליקוי גופני כלשהו שעלול לפרוץ ו/או להחמיר
כתוצאה מהפעילות הנ”ל, ובסמוך לפני ביצוע הפעילות חום גופי אינו עולה על °C.38

.4 ברורה לי מטרתה ואופייה של הפעילות הנ”ל, וכן ידוע לי, כי פעילות שכזאת כרוכה בסיכון רפואי/בריאותי.

.5 ידוע לי, כי השימוש במתקני המכון ו/או ביצוע הפעילות תחת השפעת סמים ו/או אלכוהול – אסור בהחלט ומסוכן.

.6 ידוע לי, כי מטעמי בטיחות ולמניעת החלקות, חל איסור להסתובב יחפים בשטח המכון כולו. כמו כן הובהר לי, כי חל
איסור על אכילה בשטח המכון ובמיוחד בעת ביצוע הפעילות, לרבות איסור על לעיסת מסטיק.

.7 הנני מצהיר/ ה, כי ידוע לי ואני מסכים/ה לכך, כי בטרם אבצע את הפעילות ו/או אעשה שימוש במתקני המכון, עליי לקבל
ייעוץ רפואי מקצועי, ובכל מקרה ביצוע הפעילות והשימוש במתקני המכון הינם על אחריותי האישית בלבד מכל בחינה
שהיא )רפואית, בריאותית פיזית ו/או אחרת(, ואין להנהלת המכון ו/או עובדיו ו/או בעליו כל אחריות בגין ביצוע הפעילות
והשימוש במתקני המכון ו/או בגין כל הנזקים ו/או ההשלכות הנובעות מכך, והנני משחרר/ת אותם מכל אחריות כאמור,
לרבות בגין נזקים פיזיים ו/או בריאותיים ו/או רפואיים שייגרמו לי כתוצאה מביצוע הפעילות והשימוש במתקני המכון.

.8 הנני מתחייב/ת להישמע להוראות המדריכים ו/או הצוות המקצועי ולהודיע על כל שינוי במצבי הבריאותי ולהפסיק את
הפעילות מיד עם הופעת תסמינים כלשהם העלולים לסכן את בריאותי.

.9 ידוע לי ואני מסכים/ה לכך, כי משתמש המחבל ו/או מתרשל ו/או פוגע בציוד המכון, יחויב במלוא מחיר הציוד.

.10 ידוע לי ואני מסכים/ה לכך, כי הנהלת המכון שומרת לעצמה את הזכות לשנות את מועדי הפעילות ו/או תנאי ההשתתפות
בפעילות, וכן להרחיק מפעילות משתמש שיפר את כללי המכון ו/או יתנהג שלא כיאות ו/או מכל סיבה שהיא )רפואית,
בריאותית, משפטית ו/או אחרת(. כמו כן, ההנהלה רשאית לדרוש ממני להמציא אישורים רפואיים בדבר מצבי הבריאותי/רפואי ו/או אישור רופא שיאשר את ביצוע הפעילות על ידי.

.11 ידוע לי ואני מסכים/ה לכך, כי הנהלת המכון לא תהא אחראית בשום מקרה של אובדן ו/או גניבה של רכוש בשטח המכון.

ברור וידוע לי, כי במקרה בו סימנתי תשובה שלילית (“לא”) על אחת או יותר מן השאלות המפורטות לעיל, אינני מורשה לעשות שימוש
במתקני המכון ובמיוחד אינני מורשה לבצע את הפעילות הנ”ל (טבילה באמבטיית הקרח).

כמו כן, הנני הח”מ מצהיר/ה בזאת כדלהלן:

.1 אינני בהריון.

.2 אינני מניקה.

.3 אינני סובל/ת ממחלת לב כלשהי.

.4 אינני סובל/ת מלחץ דם גבוה.

.5 אינני סובל/ת בעיות בכלי הדם ו/או זרימת הדם.

.6 לא אובחנתי כחולה אנמיה המוליטית.

.7 לא אובחנתי כחולה נוירופתיה פריפרית.

.8 לא אובחנתי כחולה סכרת .

.9 לא שהיתי באשפוז בית ו/או בבי”ח במהלך 12 החודשים האחרונים.

.10 אינני נוטל/ת תרופות על בסיס קבוע.

.11 אינני נמצא/ת בתהליך ברור ו/או בדיקה של תופעה ו/או מחלה,
אליו הופניתי בשנתיים האחרונות וטרם נקבעה אבחנה סופית.

ברור וידוע לי, כי במקרה בו סימנתי תשובה חיובית (“כן”) על אחת או יותר מן השאלות המפורטות לעיל, במשבצת הסמוכה למחלה או
הבעיה הרלוונטית המצוינת בשאלה, אינני מורשה לעשות שימוש במתקני המכון ובמיוחד אינני מורשה לבצע את הפעילות הנ”ל
(טבילה באמבטיית הקרח).

לאור כל האמור לעיל הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת בזאת, כי:

קראתי את ההצהרה הנ”ל, הבנתי את תוכנה, אני מסכים/ה לאמור בה וכל התשובות שלעיל הינן נכונות ומלאות וניתנות
מרצוני החופשי.

הנני מבקש/ת לבצע את הפעילות, בכפוף לנכונות הצהרתי הנ”ל.

הנני מאשר/ת להנהלת המכון ו/או מי מטעמם לצלם אותי (תמונות ו/או וידאו+אודיו) בעת שהותי במכון ובמהלך ביצוע
הפעילות, ולעשות שימוש בצילומים כאמור לצורכי פרסום, שיווק ומכירות, לרבות ברשתות חברתיות – ע”פ כל דין ולפי
שיקול דעתם הבלעדי.

אישור זה הינו בגדר ההסכמה הנדרשת ע”פ חוק הגנת הפרטיות, התשמ”א.1981- זכויות הקניין
הרוחני בצילומים כאמור שייכות להנהלת המכון באופן בלעדי.

הנני מאשר/ת להנהלת המכון ו/או מי מטעמם לשלוח אליי הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי המכון –
באמצעות דוא”ל, מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר )SMS, WhatsApp).
ככל שהסתרתי מידע רפואי ו/או משפטי כלשהו ו/או ככל שמסרתי מידע חסר ו/או שקרי ו/או בלתי מדויק, הרי שבכל מקרה
כל האחריות הרפואית ו/או המשפטית ו/או אחרת תוטל עליי בלבד, מכל בחינה שהיא ו/או באשר לתופעות לוואי רפואיות
ו/או נזקים כלשהם שייגרמו לי מכל בחינה שהיא, והנני פוטר/ת בזאת את המכון ו/או את עובדיו ו/או מנהליו ו/או בעליו
מכל אחריות כלפיי באשר לאמור לעיל.

הנני מאשר/ת כי קראתי את כל הצהרת הבריאות במלואה וכל סעיפיה ברורים לי.